ご利用日※
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日 ※印の欄は、必ず御記入ください。
会員番号※
遊んだ女の子※
コース名
ファイト一発！DX
バスルームコース
恋人コース
LoveLove愛ドールコース
痴女・淫語コース
痴漢コース
女医ナース!!コース
女の子について
会話
良い
5
4
3
2
1 悪い
言葉遣い
良い
5
4
3
2
1 悪い
キス
良い
5
4
3
2
1 悪い
全身リップ
良い
5
4
3
2
1 悪い
雰囲気
良い
5
4
3
2
1 悪い
あいさつ
良い
5
4
3
2
1 悪い
真心を感じましたか？
はい
いいえ
点数
0
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また指名したいですか？
はい
いいえ
女の子にしてもらいたいことはありますか？（具体的に）
欲しいコスチューム
欲しいコース
希望のシチュエーション
従業員の対応
良い
5
4
3
2
1 悪い
お店全体の点数
0
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女の子、またはお店に関する感想、ご意見、ご要望が御座いましたらお書き下さい。
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